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Iscrizione Evento ECM

Modulo di iscrizione e partecipazione agli eventi accreditati AGENAS per il rilascio dei crediti formativi ECM

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Evento Formativo(Obbligatorio)

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Ente di Appartenenza(Obbligatorio)

Indicare Ordine, il Collegio o la Federazione di appartenenza. Importante ai fini del riconoscimento dei crediti ECM. Per gli ODONTOIATRI selezionare FNOMCeO indicando il numero corrispondente

FNOMCeO

FNOVI

FOFI

FNOPI

FNOPO

FNO TSRM

FNO PSTRP

CNOP

FNOB

FNCF

FNOFI

Area – Provincia(Obbligatorio)

Indicare il Comune o la Provincia di iscrizione con l’Ente indicato

Numero di Iscrizione(Obbligatorio)

Indicare il numero di iscrizione all’albo o all’ordine

FATTURARE A

Ragione Sociale(Obbligatorio)

Indica la Ragione Sociale o il nome della Ditta Individuale che potrebbe corrisponde anche al tuo Cognome e Nome

Indirizzo di fatturazione(Obbligatorio)

Via/Piazza/Corso e numero civico Località CAP / Codice postale

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